病变 3000 ml，这例子宫破裂值得所有人重视

女，33 岁，因输精管 29+4 周，下呕吐 1+天于 2020 年 1 翌年 31 日 10:15 复发。末次翌年经：2019 年 7 翌年 7 日，因「继发不**」自为 IVF-ET 绝技助**，7 翌年 27 日移植 2 枚胚胎，10 翌年 8 日 B ；也定时离内廷双表皮管内壁双羊管内壁黏液体双胎。**期规律皂检，实验室安全检查示：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，仍未自为抗病毒治疗依此，余结果无特殊。

复发前 1 天冲动不规律胸部阵痛，可忍受，无尿道流血流液，仍未急诊。复发次日冲动呕吐时长较前延展，在外院核查 B ；也，定时：双胎消化道难为免（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），建议转上级医院全都面治疗依此，遂来复发。

既往两书：** 2 皂 0,2016 年因「离宫外**」在外院自为「胸腔镜下上方直肠畸形」。2018 年在我院自为「腹式睾丸黏液脊髓瘤去除绝技」（病灶位于白河，手绝技时穿透内管内壁）。

查体：身材高大 152 cm，增重 67.5 kg，眼压 96/60 mmHg，脉搏 74 次/分，呼吸 20 次/分，体温 36.5℃，病征神志明末楚，自动体位，心血管安全检查无特殊，腹部膨隆，胸部部可不见横自为手绝技胸部，高约平之外 15 cm，腹软性，无压痛反跳痛，睾丸软性，无压痛，手置离宫底可及弱离宫缩，离宫高 36 cm，腹围 108 cm，多普勒探及两个胎心，分列 152 次/分、148 次/分。尿道安全检查：离宫颈管高约 3 cm，外；大闭合。

复发病人：先兆风湿热；** 2 皂 0 离内廷怀** 29+4 周双活胎；双表皮管内壁双羊管内壁黏液体双胎；胸部睾丸（黏液脊髓瘤去除绝技后）；十二指肠体外受精胚胎移植绝技后；乙肝病毒HIV

复发工业发展经过：

10:15：复发胎监顺利完成，升至相对来说离宫缩，间隔平之外 3-4 分钟，每次持续平之外 15-20 秒，离宫压 40-50 mmHg，病征提出诉讼冲动胸部隐痛。

10:25：开始静滴硫酸，药物步骤中的病征无提出诉讼舒服。

11:39：病征在病房喝水家属购买的稀粥后显现上腹呼吸困难，腹泻十二指肠段落物 1 次。至床边查看，病征痛苦样子，脸色苍白，但神志明末楚，对答切题，予甲氧氯普胺 10 mg 脊髓肉注射。

此时病征呕吐及腹泻的状况考虑什么？

12:20：病征家属来报，提出诉讼病征呕吐无缓所求，再次次至床边查看，腹部查体示：剑突下轻压痛，无相比较反跳痛，全都腹软性，其余躯干无压痛反跳痛，睾丸软性，无压痛。加在用奥美拉唑 40 mg ；大服。

12:40：病征呕吐来短暂性加在剧，烦躁，在病床上下坠。征得家属一致同意后停滴硫酸，急送手绝技室自为剖离宫皂绝技+活埋侦查绝技。

你指出手绝技中的时会辨认出什么？

病征冲到手绝技间后神志明末楚，外植物种手绝技外植物种医生上心电监护仪后辨认出眼压标定勉强。遂即刻自为胸腔插管全都麻开始手绝技。打角化管内壁辨认出子宫颈内暗红色肾脏及固血块平之外 1000 ml，明末理后可暴露睾丸前内壁，造型仍未辨认出相比较异常。

取睾丸下段横切开切开脊髓层，娩出两活婴，B1 消化道明末，估计值平之外 1000 ml，增重 1.5 kg，Apgar 高分 1 分钟 4 分（脊髓冲击力 0 分，血压、呼吸、诱因散射及皮肤颜色各 1 分），B2 消化道 I 度粪染，估计值平之外 1000 ml，增重平之外 1.47 kg，Apgar 高分 1 分钟 3 分（呼吸、脊髓冲击力 0 分，血压、诱因散射及皮肤颜色各 1 分）。两婴幼儿经在场婴幼儿植物种高中的学生受困，之外衰退取得成功，转婴幼儿植物种全都面治疗依此。徒手剥离直肠可惜（直肠粘附于睾丸白河），检视无缺损，造型相一致双表皮管内壁双羊管内壁黏液体双胎。

病征子宫颈积血的状况是？

将睾丸托出子宫颈来进自为安全检查，所不见如下三幅（儿植物种的手绝技外植物种医生、护理人员、外植物种手绝技外植物种医生、手绝技室护士和婴幼儿植物种外植物种医生加在痛快差不多 20 人，大受困太紧张，不了到时照相机，不得已画三幅了）：

三幅 1 睾丸受压下面（三幅中的为睾丸下方）

睾丸体白河距上方离宫地志离宫底分列 4 cm 不远处不见一破；大，高约平之外 4 cm，与离宫腔相通，侦查破；大辨认出其上下缘分别主干延裂 3 cm、6 cm，局部浆管内壁完整，考虑睾丸受压，受压不远处为原黏液脊髓瘤去除绝技胸部所在躯干，胸腔内积血来自粘附于睾丸白河的直肠坏死。

以 1-0 可吸收新线间断穿孔睾丸受压不远处（有数上下脊髓层延裂）及下段切开，侦查胸腔，辨认出小肠过道、肝肾隐窝等不远处多量红色肾脏及固血块，须要明末理，生理盐水洗手胸腔，再次次安全检查仍未辨认出稍微坏死后关腹。绝技后估计值病征坏死量为 3000 ml。绝技中的共补液 2800 ml，输注淋巴细胞悬液 440 ml，血浆 800 ml。前往病房后再次输淋巴细胞悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

绝技后病人：睾丸受压；失血性休克；** 2 皂 2 离内廷怀** 29+4 周 LSP/ROT 剖离宫皂两活婴；胸部睾丸（黏液脊髓瘤去除绝技后）；风湿热；双表皮管内壁双羊管内壁黏液体双胎；十二指肠体外受精胚胎移植绝技后；内侧直肠缺如（畸形后）；乙肝病毒HIV；B1 婴幼儿轻度缺氧；B1 较低出生于增重儿；B1 单臀先露；B2 婴幼儿重度缺氧；B2 消化道 I°粪染；B2 极较低出生于增重儿

病症的第一集：

病征恢复良好，伤；大愈合不济，于绝技后第 10 天痊愈。婴幼儿现在仍在我院婴幼儿植物种住院，一般状况不佳。

讨论：

1、睾丸脊髓瘤/黏液脊髓瘤去除绝技后睾丸受压的流自为病学

随着二胎方针的定为制订，「胸部睾丸」这一形容词日渐从不远处方纸中的带进大众视野。这些年居高不下的剖离宫皂率一直被各界人士所诟病，剖离宫皂绝技后胸部睾丸作为独生子女方针的次生厂商其本质受到的关心更是多。深信那时候热衷在儿植物种药理学一新线的外植物种医生们都在剖离宫皂绝技中的想起不显然都受压的剖离宫皂瘢痕，尿道试用步骤中的「咧开大嘴」的显然都睾丸受压也不是什么新鲜事。然而，另一类「胸部睾丸」——睾丸脊髓瘤/黏液脊髓瘤去除绝技后胸部睾丸，多半不了有受到能够的受到重视。

睾丸脊髓瘤/黏液脊髓瘤去除摧残了睾丸脊髓层的长时间构件，无论如何带来离宫腔冲击增高时睾丸内壁受压的可能会。根据海外史家复习历两书文献的结果，睾丸脊髓瘤/黏液脊髓瘤去除绝技后睾丸受压是自该手绝技治疗依此方式显现起就有的并发症。绝大部分再次发生在怀**期，似乎与质脆而连续性差的胸部无依此施加在来自离宫腔的冲击有关。转入 21 世纪以前，睾丸脊髓瘤/黏液脊髓瘤去除绝技的绝技式更是加在多样化，仅广布正式出版撰文中的引述的就手绝技都能就有经胸腔镜和角化（有/无胸腔镜常规），就其的绝技式也从一般来说的楔形切除工业发展为各种力图保留不育力的小型化去除依此，事例如日本的 Hisao Osada 引述的「三瓣依此」去除绝技（triple flap method）。举事例来说中的的病征即遵从了该种手绝技。

值得惧招惹的是，随着胸腔镜手绝技的大力推广以及常规生殖技绝技的应用，胸腔镜睾丸脊髓瘤/黏液脊髓瘤绝技后胸部睾丸受压的引述急遽增多。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年出版的撰文，他们揭示了 1991 年至 2015 先后出版的药理学确诊分析，胸腔镜黏液脊髓瘤去除绝技后睾丸受压的患病率为 0.94%（2/212）。虽然常不见，但多半加在剧比较严重的不良第一集，如比较严重皂后坏死、婴儿或死皂、极较低/；也较低出生于增重婴儿等。有史家指出，由于药理学经验的吸取，儿植物种外植物种医生多半对**期胸腔镜手绝技胸部受压的可能会高度惧招惹，一般时会建议病征在近足翌年时日内剖离宫皂，突出降较低了其本质临皂后睾丸受压再次发生的风险，因此历两书文献引述的胸腔镜黏液脊髓瘤去除绝技后睾丸受压肺癌率相当准确。

与此同时，也有史家对脊髓瘤/黏液脊髓瘤去除绝技后睾丸受压的肺癌凶险心理因素来进自为了分析。根据比利时的 Passerini 等 [2] 出版的撰文，胸腔镜手绝技和角化手绝技的绝技后睾丸睾丸受压患病率并无统计学关联，电固利尿还是穿孔利尿亦无突出影响。有趣的是，71.4% 的睾丸受压病征脊髓瘤手绝技时遵从的是双层穿孔，28.6% 是单层穿孔，却是提高睾丸穿孔层数相当时会降较低睾丸受压的可能会。不过，有很多同自为惧招惹到，上述数据分析结果，有的与药理学实践相当相一致，吸取更是多的确诊来进自为统计学更为必要。

2016 年，Nishida 等史家揭示了其制作组所做的 1349 事例黏液脊髓瘤去除绝技，绝技后再次发生怀**期睾丸受压的共有 5 事例，肺癌**周分列 31、27、30、16 和 19 周，主要药理学表现为无离宫缩情况下显现呕吐。5 事例病征之外遵从了手绝技治疗依此，绝技中的辨认出所有确诊的直肠之外作物于胸部躯干，其中的 2 事例分拆准确度植入。Nishida 等测算得角化黏液脊髓瘤去除绝技后睾丸受压风险为 2.8%/绝技次，如病征怀**，则**期睾丸受压的风险为 2.3%/**次，定时腹式脊髓瘤/黏液脊髓瘤去除绝技后怀**再次发生睾丸受压并更为不见。这和我们现在公认的角化手绝技胸部要比胸腔镜手绝技胸部稳固的观点很不一样。

「三瓣依此」去除绝技显然是一种为了提高手绝技胸部其中的心而设计的小型化绝技式。推崇这种手绝技的妇植物种外植物种医生有数 Osada 之外指出，多层叠加在穿孔的方依此可提高手绝技切开躯干脊髓层的宽度，远期呈现出的胸部民间组织抗压意志力较差，并能有效降较低绝技后**期胸部躯干受压的患病率。经日、美及我国部分药理学外植物种医生实践，至今尚待该绝技式绝技后怀**睾丸受压的引述。但考虑到这类确诊一旦怀**，药理学外植物种医生多半高度受到重视可能会防范，如病征遵从常规不育技绝技助**时，一般建议单胎怀**，**晚期计划新生儿，确能有效可避免睾丸受压再次发生，这是无怀**睾丸受压案事例引述的极其重要状况。本确诊中的，手绝技中的证实病征的直肠作物于前次手绝技胸部躯干，混合海外史家的引述来看是实际上睾丸受压的高危心理因素的，推断出表皮赶出似乎突出降较低胸部民间组织的宽度及其中的心。但现在所不见的海外历两书文献之外仍已确定睾丸受压的确诊为单胎还是多胎怀**，且经我们与嗣后的手绝技制作组来进自为沟通，他们的确诊绝技后怀**之外为单胎，而病征为双胎怀**（她拒绝减胎），是否是多胎怀**是加在剧「三瓣依此」去除绝技后怀**睾丸受压的独立凶险心理因素？这一点已确定数据分析证实。然而，考虑到遵从常规生殖助**的病征多半对「抱婴偷偷」（take baby home）的期望很高，预计今后似乎还将遇到多种不同确诊。在病征拒绝减胎、拒绝放弃妊娠的情况，如何来进自为**期监护，特别是确定必要的暂停怀**时机至关极其重要。个人指出，离宫腔冲击过大似乎是加在剧胸部受压的决定性心理因素。那么是否是实际上戒备阈值呢？从本确诊来看，病征的两个小孩子出生于增重分列 1.5 kg 及 1.47 kg，再次加在上消化道和直肠的车重，与足翌年单胎相仿。据此推断出，「三瓣依此」绝技后单胎怀**确诊方才足翌年新生儿而不致于再次发生睾丸受压的，必要是妊娠车重 ≤ 3 kg、无分拆消化道难为免者。这是我们在审计中的需参考的极其重要测试法则。

2、不典型睾丸受压的辨别

对于本土的儿植物种外植物种医生来说，近几年来大家在药理学临时工中的受伤害到的睾丸受压确诊，绝大部分都是再次发生于睾丸下段剖离宫皂胸部不远处，或与之系统性的（多广布剖离宫皂绝技后尿道试用确诊），再次发生于睾丸白河的胸部受压更为常不见。由于再次发生躯干特殊，所归因于的药理学呕吐和哮喘与前内壁和/或下段受压相异，带有「非典型性」，易于外伤漏诊。从本确诊来看，假如延迟治疗依此，很有似乎显现一尸三命的惨痛第一集。

下面我们来看一下这个确诊的一些细节。

第一，确诊的可能会审计。首先，病征的既往两书是很确切的，她遵从过腹式脊髓瘤去除绝技，手绝技切开贯穿整个睾丸脊髓层，这必要是受压可能会极高的胸部一般来说。第二，病征是双胎怀**，这在前述的胸部睾丸可能会心理因素上又加在了一个重重的砝码。第三，直肠粘附的所在位置是更为极其重要的参数。我们之前仍未曾受伤害过同类确诊，因此对这一个可能会心理因素不了有十分受到重视。但现在我们不太可能告提出诉讼他，可能会 1+2+3 的凶险程度肯定等于可能会 1+2。揭示痛快，举事例来说病征实际上睾丸受压高可能会，何况她复发的时候还实际上另外两个高危心理因素：消化道难为免和相对来说弱离宫缩，接诊外植物种医生必须高度惧招惹。

第二，病征不典型药理学呕吐和哮喘显现的必要。下面说过，这个确诊是一个非典型性的睾丸受压。首先，病征的呕吐显现在剑突下，相比之下是在进餐后显现，与急性十二指肠肠炎或食物中的毒更为难为鉴别。从并不一定来说，病征睾丸受压胸腔内大量积血，必要显现全都呕吐才对。回看这个确诊，叮嘱大家惧招惹两个关键在于：离宫高 36 cm 和睾丸白河受压。带有一定药理学经验的儿植物种外植物种医生都告提出诉讼他，36 cm 的离宫高不太可能远；也剑突下，我们绝技中的确切了是粘附于受压的胸部躯干的直肠坏死，可以推断出短时长的大量坏死再次一被局限在离宫底到膀胱下这个宽广的区域，而且比较靠近后腹管内壁，这可以阐释病征剑突下呼吸困难和喝水后腹泻，同时不了有显现全都腹压痛和腹管内壁诱因征。万幸病征是一位年轻妇女，不了有框架疾病，双胎发育的也比较好，不了有显现比较严重的并发症，母儿耐受力都比较好，这为我们受困寄望到了难为得的时长。特别是由于直肠位于受压的胸部躯干，当睾丸受压时胎管内壁不了有被同时伤及，妊娠不至于取回胸腔，这为受困婴儿体现了情况。

第三，这个确诊充分体现的是多学植物种制作组共同开发在儿植物种急危重症解决问题中的的作用。首先，从儿植物种外植物种医生这方面来看，对高危心理因素的惧招惹和受到重视的并不一定下，在鉴别性治疗依此拒绝遵从（所求痉和抑酸药物不想缓所求呕吐）后赶紧告诉他睾丸受压的似乎，不断特别强调暂停怀**和活埋侦查的决定更为极其重要，能不想寄望到受困的时长的关键就在这里。第二，制作组的默契是受困取得成功的框架。虽然我们总在强调制作组共同开发，也来进自为过许多应急演练，但实际上大家都告提出诉讼他，真实场景中的，制作组都是临时呈现出的，领导者不太似乎是和你来进自为过演练的那些人。但是每个人确切自己的义务，熟悉自己的业务，并能不断找到自己的所在位置和分工，受困才能可惜开展。可以所想，只到时往手绝技区域泼消毒液就要角化的情况，如果还要商量一下谁该干什么，病症招惹是要甘露了。在本确诊中的，手绝技时外植物种手绝技外植物种医生全都力纠正失血性休克，维持新生命哮喘平稳，儿植物种外植物种医生以快的速度切开睾丸抽出妊娠，找到受压；大并来进自为补救，儿植物种外植物种医生取得成功衰退缺氧的婴儿，终究发挥作用了大小平安的能够。病征压倒了睾丸，得到了梦寐以求的孩子，这对于她来说是最完美的结果了。

参考历两书文献

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

编者： 杨子